Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения

Лучевая терапия как самостоятельный или основной метод антибластомного лечения.

Лучевая терапия как самостоятельный или основной метод антибластомного лечения применяется в случаях, когда она является предпочтительной либо в косметическом, либо в функциональном отношении, а результаты ее одинаковые по сравнению с таковыми при применении других методов лечения онкологических больных (рак кожи, рак губы, опухоли среднего отдела гортани, рак шейки матки). Лучевое лечение может быть единственно возможным средством помощи неоперабельным больным со злокачественными новообразованиями, для которых радикальным методом лечения является хирургический (рак пищевода, гортани, легкого, молочной железы, мочевого пузыря, прямой кишки и др.).

Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения может быть проведена по радикальной программе, использована как паллиативное или симптоматическое средство. лучевая терапия злокачественная опухоль

Радикальная лучевая терапия направлена на полное излечение больного от опухоли и регионарных метастазов путем подведения канцерицидной дозы радиации. Уровни канцерицидных доз для различных опухолей неодинаковы и устанавливаются в зависимости от гистологического строения ее, митотической активности и степени дифференцировки клеточных элементов. К опухолевому очагу должна быть подведена доза излучения 60-80 Гр, к зонам субклинического распространения — 40-50 Гр.

Паллиативная лучевая терапия предпринимается с целью уменьшения размеров опухоли и ее метастазов, стабилизации опухолевого роста и используется в тех случаях, когда невозможна лучевая терапия по радикальной программе, при этом суммарная очаговая доза (СОД), как правило, составляет 40-50 Гр. Однако в процессе лучевого лечения эти дозы могут быть изменены. В случаях выраженной резорбции опухоли в ответ на лучевое воздействие и заметного улучшения общего состояния больного очаговая поглощенная доза может быть увеличена.

Симптоматическая лучевая терапия применяется для снятия или уменьшения клинических симптомов злокачественного поражения, могущих привести к быстрой гибели больного или существенно ухудшающих качество его жизни. Облучение с симптоматической целью проводится по жизненным показаниям при поражении средостения с синдромом верхней полой вены, компрессионном синдроме, обусловленным быстрорастущей опухолью головного мозга, при острой асфиксии, связанной с быстрорастущей опухолью трахеи, при первичных и метастатических опухолях, вызывающих сдавление спинного мозга, что влечет за собой нарушение функции жизненно важных органов; она может применяться так же для снятия болевого синдрома, остановки кровотечения. Суммарная очаговая доза излучения устанавливается индивидуально в зависимости от достигнутого эффекта и составляет 20-30 Гр.

Противовоспалительная и функциональная лучевая терапия применяется для лечения неопухолевых заболеваний с целью ликвидации послеоперационных и раневых осложнений, воспалительных и дегенеративных заболеваний костно-суставного аппарата, сопровождающихся болевым синдромом при неэффективности традиционных методов лечения (антибиотикотерапии, гормонального лечения, физиотерапии и др.). Разовая доза излучения при острых воспалительных процессах составляет 0,1 — 0,2 Гр, суммарная — 0,3 — 0,6 Гр; при хроническом воспалении — 0,3 — 0,5 Гр и 2,5 — 3 Гр; при дегенеративных изменениях в суставах — 0,5-0,8 Гр и 3-4 Гр соответственно.

36. Методы лучевой терапии злокачественных опухолей. Способы проведения..

Все методы делятся:

Дистанционная терапия (телетерапия)

Короткофокусная рентгенотерапия (КФР) (рентгеновское 100-250 кэВ)

Электронное и тормозное излучение (электроны 6-20 МэВ, тормозное 6-45 МэВ)

Корпускное излучение (протоны 70-1000 МэВ, нейтроны 6-15 МэВ)

Контактная терапия (брахитерапия)

А) Внутреннее облучение

Внутриполостное рентгеновское 100кэВ (излучение Co60, Cs137, излучение+ нейтроны Cf252)

Б) Апликационная ( излучение P32,Sr90, излучение Co60,Cs137)

Дистанционное облучение — когда источники излучения находятся на определенном расстоянии от тела больного. Осуществляется в двух видах — статическом и подвижном. Статическое облучение может быть одно- двух- и многопольным с применением формирующих устройств (клиновидных фильтров, решетчатых диафрагм) с целью создания

наибольшей разницы доз, поглощенных опухолью и окружающими нормальными тканями.

При подвижном облучении источник излучения и облучаемое тело находятся в состоянии относительного движения (движется источник или тело либо оба одновременно). Существуют разновидности подвижного облучения: ротационное, секторное (маятниковое), тангенциальное (касательное), конвергентное.

КФР. Первые шаги и становление дистанционной лучевой терапии связаны с использованием

рентгеновских лучей низких и средних энергий. Генерируемое трубкой при напряжении 60-90 кВ рентгеновское излучение полностью поглощается на поверхности тела . Однако экранирование его костной тканью и значительное боковое рассеивание энергии ведет к лучевому повреждению костей, лежащих за границами облучаемого очага,-КФ Р широко применяется для лечения опухолей кожи, расположенных на глубине до 5-5 мм от поверхности тела.

Гамма-излучение. Большая проникающая способность дистанционной гамма-терапии позволяет широко использовать ее для облучения глубокорасположенных новообразований. В настоящее время наибольшее распространение получили гамма-терапевтические установки для статического облучения Луч-1 и АГАТ-С, для подвижного облучения — ротационная АГАТ-Р и ротационно-конвергентная РОКУС.

Электронное и тормозное излучение.Электронное излучение, генерируемые ускорителями,

создают в тканях максимум дозы непосредственно под поверхностью. Поэтому

оно из-за более равномерного распределения доз ‘у поверхности (по сравнению

с рентгеновским излучением), имеет преимущества при облучении поверхностных и неглубоко залегающих очагов. Ввиду большой проникающей способности тормозного излучения максимум дозы смещается в глубину тканей.Больные хорошо переносят облучение тормозным излучением из-за незначительного рассеивания его в теле и низкой интегральной дозы. Тормозное

излучение целесообразно использовать при глубокорасположеиных опухолей (рак легкого, пищёвош^.матки,· прямой кишки и др.).

Корпускулярное излучение. В онкологии чаще всего используют пучки элементарных ядерных частиц (электроны, протоны и нейтроны). Эти частицы получают на циклотронах, синхроциклотронах, синхрофазотронах и линейных ускорителях. Такими установками располагают только крупные физические институты. Протоны формируют узкие (диаметром 3-10 мм) почти» не «расходящиеся пучки, которыми прицельно облучают небольшие внутричерепные патологические очаги различных структур центральной нервгш» системы и гипофиза.

Контактное облучение – расположение источника излучения в непосредственной близости от опухолевого очага или в самом очаге.

Аппликационный (для печения поверхностно расположенных опухолей кожи, слизистой), внутриполостной и внутритканевой методы и системную (радионуклидную) терапию. В случаях, когда используют закрытые (изолированные от внешней среды) радиоактивные источники, лечение носит название брахитерапия (brachy — короткий), открытые — радионуклидная терапия.

При внутриполостном облучении источник излучения находится в естественной полости тела больного (пищевод, мочевой пузырь, влагалище, матка, прямая кишка и др.). При этом в полости вводят соответствующие аппликаторы (эндостаты). заполняемые раствором радионуклида. Как правило, брахитерапия в таком варианте проводится в сочетании с дистанционным облучением, что позволяет концентрировать дозу в опухоли и уменьшать лучевую нагрузку на окружающие здоровые ткани.

При внутритканевом облучении гамма-излучатели вводят непосредственно в ткань опухоли. При этом используют интростаты в виде проволоки, игл, «сборок» из шариков, либо трубочек, которые заполняют источником излучения. Внутритканевая терапия применяется как самостоятельный метод лечения опухолей размером не более 5 см и без инфильтрации окружающих тканей.

В обеих вариантах брахитерапия проводится в 3 этапа: размещение и фиксация неактивных проводников — эндостатов (в полости тела) или интростатов (в ткани ), рентген-контооль за их размещением, автоматическое перемещение источников излучения из хранилища в эндо или интростаты и после окончания возвращение их в хранилище. Такой метод получил название «аф-терлодинг» (remouto afterloading — автоматическое последовательное введении).

Радионуклидная (системная) терапия — это лучевое лечение открытыми источниками ионизирующего излучения, основанное на селективной доставке терапевтического радионуклида непосредственно в опухолевую ткань (первичную опухоль и/или ее метастазы). Эта особенность выгодно отличает радионуклидную терапию от химиотерапии опухолей (токсическое воздействие на весь организм) и дистанционного лучевого лечения (повреждение здоровых тканей на пути прохождения лучевого пучка к опухоли). Поэтому с помощью соединений, меченных терапевтическими радионуклидами, возможно доставлять в опухоль такие же или даже большие дозы облучения, как и при дистанционной лучевой терапии,

не повреждая при этом окружающие органы и ткани. Доза облучения при этом зависит от активности вводимого РФП и от скорости его накопления и выведения из опухолевой ткани. С другой стороны, радионкулидная терапия обладает и системностью химиотерапии при внутривенном введении лечебных РФП, и локальностью дистанционного облучения или брахитералии.

Современная радионуклидная терапия имеет в своем арсенале разнообразные терапевтические методики. Они различаются по способу введения РФП: внутривенный (большая часть методик); внутриартериальный, внутрипопостной (внутрибрюшинно или внутриппеврально); внутриопухолевый; аппликационный По виду терапевтического излучения выделяют: альфа-, бета-частицы и электроны Оже. С лечебной целью используют в основном радионуклиды, излучающие альфа- и бета-частицы. Они обладают высокой энергией излучения и имеют короткий пробег частиц

На основе перечисленных выше радионуклидов разработаны терапевтические

РФП для различных лечебных методик, которые по механизму доставки и распре­

делению терапевтического агента в опухоли подразделяются на отдельные виды.1. Терапия радиоактивным йодом. Применяется для абляции остаточной тиреоидной ткани после тиреоидэктомии по поводу дифференцированного рака щитовидной железы и лечения его метастазов (в легкие, кости, лимфоузлы и др.). РФП — натрия йодид 1311. Введение — внутривенное. Включается в синтез гормонов железы и поэтому тропен к тиреоидной ткани и возникающим из нее опухолям.

2. Терапия радиоактивным фосфором применяется в виде внутриопухолевого введения (неоперабельный рак поджелудочной железы) или аппликации на поверхности тела больного. Бета-аппликатор помещают в пластмассовую оболочку, которая накладывается непосредственно на очаг поражения. Вследствие малой проникающей способности бета-частиц в ткани аппликаторами лечат самые поверхностные злокачественные опухоли кожи и слизистых оболочек или роговицы глаза.

3. Паллиативное обезболивание костных метастазов базируется на ис­

пользовании остеотропных РФП. После введения РФП селективно накапливаются в бластических костных метастазах и вызывают в 80% случаев стойкий обезболивающий эффект в течение последующих 6 мес, что значительно улучшает качество жизни больных.

5. Радиоиммунотерапия представляет способ избирательного воздействия на опухолевые клетки специфическими МКА или их фрагментами, меченными терапевтическими радионуклидами (2’3Βί, 13Ч, ‘a,’Re, ,B8Re, “ Y). Применение радиоактивных антител позволяет

использовать лучевую терапию как способ общего воздействия на генерализованные формы новообразований

Лучевая терапия как самостоятельный метод радикального лечения.

Лучевая терапия как основной самостоятельный метод лечения проводится в тех случаях, когда больной отказывается от предлагаемого оперативного лечения или имеются аргументированные противопоказания к хирургическому вмешательству. Лучевая терапия может быть виутриполостной или дистанционной.

Возможна комбинация этих двух методов. Внутри полостная лучевая терапия по методу Папийона требует строго придерживаться показаний к этому виду лечения и, естественно, тщательно отбирать больных.

Внутриполостная лучевая терапия по методу Папийона проводится при полипоидных раковых опухолях диаметром не более 3 см, локализующихся на расстоянии до 12 см от края анального отверстия. Метод представляет собой контактную лучевую терапию с помощью аппарата мощностью 50 кВ с полем облучения до 3 см в диаметре.

При такой мощности излучения проникновение его в глубину тканей ограничено и допустима разовая доза 15 — 20 Гр. Курс лечения состоит из 3 — 5 сеансов облучения за период 4 — 6 нед. J. Papillon сообщает о лечении подобным методом 133 больных, 104 из которых (78%) были живы более 5 лет без признаков рецидива.

Результаты лечения опухолей прямой кишки методом электрокоагуляции, опубликованные J. Madden, S. Kandalaft и G. Crile, R. Turnbull, представлены в таблице.